등록번호 :  2024 -                                                접 수 일 2024.     .    .

접 수 인_____________________

접수면접(초기상담표)

이 신청서는 귀하(자녀분)가 푸른동산보호작업장 서비스를 이용하기 위해 반드시 필요한 것입니다. 시간이 다소 걸리시더라도 각 문항에 자세하게 답해 주시면 감사하겠습니다. 의문점은 담당직원에게 문의해 주시면 친절히 답해 드리겠습니다.

1. 개인 사항									희망분야 : 카페 □ 제빵 □
성 명					생년월일				(만 세) 남 □ 여 □
주 소 / 전화번호		(☎)자택: 휴대폰:
학 력		학교 ( 년 졸업․중퇴) / 미취학
장 애 명					장 애 시 기			출생전 □ 출생시 □ 출생후 □ 미상 □
					판 정 기 관						판 정 일 자
장애원인 및 상세사항								국민기초생활수급권 또는 차상위계층 여부			해당 □ / 해당되지 않음 □
내관동기 및 경위
2. 가족사항
관 계	성 명		생년월일			나 이	학 력			직 업			비 고 / 동거여부
3. 건강상태(병원치료나 현재 복용중인 약물 포함)
진단명									진단/치료기관
주요증상
약물복용유무				복용 무 □ 복용 유 □					복용내용(약물명)
									복용방법
4. 이용자의 강점/ 약점
강점(좋아하는 것, 잘하는 것)									약점(싫어하는 것, 도움을 필요로 하는 것)

5. 신체기능상태
의사소통능력	문항	확인
읽 기 및 쓰 기	안경을 항상 착용해야 하며, 작은 글씨가 보이지 않는다.
	글을 읽을 수 없다.
	읽기는 가능하나 쓰기는 불가능하다.
	간단한 단어들만 읽고 쓸 수 있다.
	글을 읽을 수 있고 쓰기가 가능하다.
듣 기	큰 소리로 이야기하면 겨우 듣는다.
	보청기를 사용하면 들린다.
	잘 들린다.
말하기	간단한 단어들을 사용하여 말 할 수 있다.
	자신의 의견을 문장으로 말 할 수 있다.

신변처리능력	문항	확인
착‧탈의	혼자서 전혀 입을 수 없다.
	약간의 보조를 받으면 혼자 입는다.
	스스로 착‧탈의가 가능하다다.
신변처리	항상 기저귀를 착용하고 있다.
	가끔 기저귀를 착용한다.
	화장실까지 보조하면 가능하다.
	스스로 용변처리가 가능하다.
보행능력	보조를 받으면 걷는다.
	지팡이를 사용해야 걷는다.
	스스로 걸을 수 있다.
식 사	틀니를 착용하고 있고, 이가 있지만 음식을 거의 씹지 못한다.
	수저를 사용하지 않고 손으로는 가능하다.
	스스로 잘 씹고 식사를 할 수 있다.

수리능력	문항	확인
셈하기	덧셈, 뺄셈이 가능하다.
	돈계산이 가능하다.
	시계를 볼 수 있으며, 시간확인이 가능하다.

이동능력	문항	확인
대중교통 이용	혼자 대중교통(버스, 지하철 등) 이용이 가능하다.
	자주 가보고 익숙한 장소만 한정적으로 이용이 가능하다.

6. 욕구 및 기대(해당되는 욕구에 체크해주세요)
취업(구직)욕구	훈 련 욕 구 직업적응훈련□ 취업□ 여가활동□ 그룹홈□	기타훈련 및 욕구□ ( )
취업욕구 훈련욕구 기재란

7. 기타 귀하/자녀의 본 기관 이용에 있어 참고로 해야 하는 도움말이 있으시면 적어주세요.

2024.      .      .       작 성 자:                   (서 명)

※작성자란에 성명을 기입하고 서명해주세요.

☺ 성실하게 작성하여 주셔서 감사합니다.

종합소견 및 조치사항 :

※해당란은 상담자가 작성합니다.